关于印发《2016年六安市中医院护理质量控制方案》的通知

各科室：

现将《2016年六安市中医院护理质量控制方案》印发给你们，请结合科室实际，认真组织实施。

附件:  1、2016年六安市中医院护理质量控制方案

2、2016年各科质控护士名单

　　　　　2016年1月11日

附件1：

2016年六安市中医院护理质量控制方案

各科室：

护理质量是护理工作的核心，是衡量医院服务质量的重要标志。为进一步加强护理工作管理，提高护理质量，根据《三级中医医院评审标准实施细则》及国家中医药管理局《国家中医护理重点专科建设要求（2013版）》对护理质量管理的要求，并参照《三级综合医院评审标准实施细则》,结合医院护理工作实际，特制定护理质量控制方案。

一、护理质量管理目标

    1、危重病人护理合格率≥90%

2、分级护理合格率≥90%

3、护理文件书写合格率≥90%

    4、中西医护理技术操作合格率≥90%

5、病人对护理工作满意度≥95%

6、急救物品、药品完好率100%

7、常规器械、物品消毒灭菌合格率100%

8、健康教育覆盖率100%

9、出院病人随访率≥30%

10、压疮发生率0（难免压疮除外）

11、护理事故发生率0

二、护理质控三级网络组织及质控小组分工安排

一级网络： 护理质量管理委员会

二级网络： 护理质量管理组。由于人事变动和结合实际工作需要，对各质控组先确定组长，组员每月随机抽取1—2名护士长。

1、护士长管理质控组：罗志远、张敏

2、分级护理质控组：李琼、孙群、杜成云

3、危重病人护理质控组：佘会、赵丽

4、整体护理、优质护理质控组：康正林、方兰

5  中医特色护理质控组：罗志远、张敏

6、消毒隔离质控组：徐慧、赵鸿为

7、护理安全质控组：金先敏、黄小玲

8、重点部门护理质控组：吴自云、金莉

9、护理文件书写质控组：徐启兰、朱云

10、病人满意度调查组：卞世菊、汪娟      

11、护理技术操作组：汪跃友、张永锦

三级网络：各科护士长、质控护士（名单附后）

三、护理质量管理及达标措施

   （一） 修订护理质量标准。根据《三级中医医院评审标准实施细则》及国家中医药管理局《国家中医护理重点专科建设要求（2013版）》，并参照《三级综合医院评审标准实施细则》对医院护理质量标准进行修订，目前质量标准21项。

   （二） 充分发挥三级质控网络的作用，分11个质控组，运用PDCA进行护理质量管理。

1、科室质控要求护士长对护理查对制度落实、危重病人护理质量、护理安全等重点工作每天质控检查，每周有质控重点（分级护理每周均列为重点），质控护士每周协助护士长质控2次以上，护士长每周对质控存在的问题在周会上反馈、总结和改进，每月做到全面质控1次，做好动态评价记录。

2、片区护士长每天下病区对护理查对制度落实、危重病人护理质量、护理安全等重点工作进行巡查，并进行反馈和改进；对护理质量管理组质控检查提出的问题，及时进行片区追踪检查并记录，督导片区护理质量持续改进。

3、护理部每月随机组织单项质控检查，护理查对制度落实纳入每组质控重点之一，分级护理每月必查，每季度完成全面质控检查，并量化排出名次，及时反馈检查信息，针对存在问题，提出改进措施，做好动态评价，并运用质量管理工具进行分析、评价、持续改进。护理部每半年对质控整体情况及护理质量管理目标达标情况进行汇总、分析。

   （三）奖惩

1、重大护理不良事件发生后，应立即报告护士长和科主任，并于24小时内上报片区护士长和护理部。一般护理不良事件由科室护士长每月汇总随护士长手册上报片区护士长和护理部。如不按时上报扣除本季度护理安全质量分5分。

2、对院外带入压疮、院内发生压疮、不可避免压疮，白天当班上报，夜间次日上午上报片区护士长和护理部，院外带入压疮漏报1例，扣本季度护理安全质量分5分；院内发生压疮，发生1例隐瞒不报，取消该科室年度质量评比资格，院内通报批评，并每例扣除本季度护理安全质量分5分。治愈院外带入Ⅲ期及以上压疮，给本季度护理安全质量分加5分；经压疮管理小组评估认定的难免压疮，病人住院过程中未发生压疮，给本季度护理安全质量分加5分。

3、在年度护理工作总结时，对全年护理质量平均分前三名、技术操作考核平均分前三名的护理单元分别奖励6000元、5000元、4000元；全年病人满意度平均分前三名的优质护理示范病区分别奖励6000元、5000元、4000元；被评为年度优秀带教老师，每人奖励500元；对院内组织的品管圈、技术操作、礼仪等各项比赛活动中的优胜者给予专项奖励。对理论和技术操作考试不合格，补考2次以上者院内通报批评，并记入《护士定期考核档案》。

四、各质控小组质量检查实施细则

1、危重病人护理质控组

每科抽查2个以上危重病人，按标准评分，90分为合格，汇总人数一起计算合格率，合格率≥90%。

2、分级护理质控组

    每科抽查2人以上，有一级护理查一级护理，没有一级护理查二级护理，按标准评分，90分为合格，汇总人数一起计算合格率，合格率≥90%。

3、护理安全质量质控组

每次检查要统计急救物品、药品完好率，科室抢救车内物品、药品如有过期或少于基数为不完好，完好率100%。

4、消毒隔离质控组

    每次检查要统计常规器械、物品消毒灭菌合格率，科室如有过期器械、物品等为不合格，合格率100%。

    5、护理文件书写质控组

每科在架护理文书抽查4份，归档护理文书抽查2份，按标准评分，总分100分，90分为合格，汇总份数一起计算合格率，合格率≥90%。

 6、护理技术操作质控组

     按照中西医护理技术操作评分标准评分，各项操作总分100分，西医操作90分为合格，中医操作95分为合格，中西医护理技术操作合格率≥90%。

     7、病人满意度质控组

     满意度平均分＞90分为满意，病人对护理工作满意度=满意的科室数/调查的全部科室数×100%，满意度≥95%。

     8、整体护理、优质护理质控组

     每次检查要抽查5份健康教育路径单，健康教育覆盖率100%；查看上个月出院病人随访登记本，随访率 ≥30%。

 9、其他质控组，每次按标准检查评分。

     10、各质控组质量检查情况汇总表记录要求：按照优点、存在问题、评价、原因分析、改进措施、质量管理目标达标情况（即各种达标率）6个方面进行总结。

11、片区护士长对片区内追踪检查情况要在质控存在问题汇总表内记录追踪情况、追踪时间和追踪者签名。

12、护理部每半年运用追踪方法学（系统追踪和个案追踪）组织质控检查1次。

附件2：

2016年六安市中医院各科质控护士名单