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病史:患者男性,28岁,因酒后骑摩托车追尾路边停放的货车,导致面部直接撞击车厢后部,当即有意识障碍,由当地医院120急转我院。入院行头颅CT检查提示额骨、眼眶等广泛面颅骨骨折,右侧额部硬膜外血肿。入院体检提示右眼直径5mm,直接光反射消失,间接光反射存在,鼻口腔大量血性液,呕吐大量血性液胃内容物。考虑患者广泛面颅骨骨折伴有颅底骨折脑脊液漏,经治疗第二天患者意识逐渐好转后表示右眼看不见,手电筒照射无光感。随即第二天行眼眶薄层扫描及三维重建检查。
诊断及手术计划:综合考虑患者伤情,结合额骨粉碎性骨折,额部硬膜外血肿已经眼眶粉碎性骨折,杜向阳主任神经外科团队讨论手术方式,最后一致表示采取传统翼点入路行硬膜外血肿清除术+视神经减压术+颅底重建术+额骨粉碎性骨折整复术。
术中打开头皮见颅骨粉碎性骨折明显,予形成约4*6cm骨窗,清除硬膜外血肿,由于前颅底粉碎性骨折并可见硬脑膜有两处破裂。向下分离至视神经管段,可见视神经管后段有骨折及碎骨片,取出碎骨片,小心磨去视神经管上壁及前床突内侧,周径大于1/2,高速磨钻磨开视神经管1cm以上,开放骨管大于2/3,然后切开视神经鞘及总腱环。详见图示:
视神经减压充分后贴敷止血纱,然后修补破裂硬脑膜,再取术中保留的额骨骨膜平铺于颅底,并予生物胶粘合固定。钛合金连接片整复额骨碎骨并予以回纳。手术顺利,术后第二天患者清醒后予手电照射自觉光感明显。
健康小贴士:
外伤性视神经损伤早期以急救为主,若有明确的手术适应症和必备手术条件,应及时视神经管减压术。激素和脱水剂以足量早用更有益于减轻视神经的病理损害。脑苷肌肽类神经营养和促神经再生药,理论上应在视神经纤维完全萎缩前应用才有效。伤情重,视力严重受损者,可采用综合治疗。具体方法可遵循以下原则:
(1) 及时:外伤性视神经病变是急症,治疗要争分夺秒,在伤后数小时内是手术和药物治疗的最好时机。延误时间越长预后越差;
(2) 充分:如用糖皮质激素治疗,用量要足,若行视神经减压术,则尽量开放范围大些;
(3) 综合治疗:手术和药物相结合。对于神经保护,需要的条件是:①原发损伤必须终止。只有在挤压解除后,神经保护的治疗才能起效;②受损的神经元必须仍保持存活状态;③受损的神经元的树突、轴突和相关的神经元突触连接仍存在;④必须维护神经元的功能活性。